KUSHIRO National College of Technology, class in modern society

釧路高専 現代社会講座

専攻科2年 「技術者倫理」

● レポート作例

失敗を活かすには――JCO臨界事故に学ぶ

瀬戸 文博

はじめに

 本レポートでは,1999年9月30日にJCO東海事務所の転換試験棟において発生した臨界事故を例に挙げ,そこから「失敗を活かすには」どうすればよいかを考察する.また,レポート内容と自らの失敗を重ね合わせることで,より深く「失敗」について理解する.

1. 事故の概要

 本事故は,茨城県東海村にある核燃料製造会社JCOが起こした臨界事故である.JCOは,高速増殖炉「常陽」用核燃料である硝酸ウラニル溶液を製造していた.溶液の質量や容器の形状が厳格に指定されている正規マニュアルを使用すれば,臨界状態に達することはない.しかし,現場のJCO作業員らは作業の効率化を優先し,正規のマニュアルから大きく逸脱した裏マニュアルを用いて作業を行なっていた.本来は,一度に2.4kgしか取り扱ってはいけない濃縮ウラン溶液を正規のマニュアルにはない沈殿槽とよばれる容器に16.6kgも入れたことにより,容器内が臨界状態となり,現場の作業員3名 が被爆した.そのうち,2名の作業員は被爆によって死亡し,周辺住民667名が被爆した.

2. 事故の考察

本事故が発生した原因として考えられることを以下に挙げる.

(1)専門知識や作業経験がない作業員が作業を行っていたこと
(2)正規マニュアルとは別の裏マニュアルが存在していたこと
(3)JCOの管理・チェック体制の甘さ
(4)法的な欠陥

(1)について
 作業員3人は核燃料の取り扱いや臨界に関する研修を受けていなかった.さらに,作業を行なった2人の作業員は事故当日が初めての業務であり,作業リーダーは別の部屋で業務を行なっていた.よって現場には,専門的な知識を持った作業員がいなかった.
この背景として,事故の数年前からJCOは業績の悪化により,直接部門の社員数を約半分に削減している.このため,熟練した作業員が作業グループから抜けてしまった.その穴を埋めるため,通常はクレーンやフォークリフトを扱う作業員が核燃料製造グループに入っていた.

(2)について
 作業中に設備内が臨界状態にならないように,ウランの量やウランを入れる容器,作業手順等を記した正規のマニュアルがあったが,この現場では,この正規マニュアルから大幅に内容が逸脱した裏マニュアルというものが存在していた.事故当時,取り扱われていた硝酸ウラニルは正規マニュアルの約6倍のものを使用し,容器は形状管理されていない中性子の出にくいずんぐり型のものを使用していた.このため,中性子が容器外に逃げず、次々と連鎖反応を起こして臨界状態になってしまった.この背景として,当時,JCOは発注者から委託された核燃料を製造する受注者であったということが関係している.発注者は,納期が迫っているため,JCOになるべく多くの核燃料を速く製造し、届けてもらいたかった.しかし,JCOで(正規の方法で)製造することができる量には限界があった.そこで,JCOは多くの核燃料を速く製造するために,徐々に正規のマニュアルから逸脱した方法を取るようになり,裏マニュアルのようなものが作業グループ内で一般化するようになってしまった.

(3)について
 後の刑事裁判の中で,作業内で沈殿槽を使用することへの変更について作業グループはラインの上司に提案などを行なっていなかったことが判明した.また,変更にあたって,計画グループ主任に直接問い合せると,この主任は沈殿槽の使用を認める判断を下した.しかし,この主任は核燃料取扱主任者という資格を持っていたが,ライン上の責任はなかった.また事故発生直後,JCOは東海村の消防本部に救急車要請をしたが,その際に放射線による被爆事故だと伝えていなかったので,救急員は防護服を装着しないまま現場に突入してしまい,2次被爆が起こってしまった.

(4)について
 監督官庁のJCOに対する安全審査等は書類が中心であり,直接現場に出向いて施設や作業を見るということがなされていなかった.また,本来JCOは粉末燃料の製造設備であったのが変更になり,溶液製造設備が追加されても十分な審査がなされずに認可がおりてしまったことが挙げられる.この背景として,JCOのような小規模なウラン加工施設では,官庁などの任意の巡視は行われるが,法的な検査が義務付けられていないという問題があった.

 以上より,この事故について考察を行う.技術者倫理の観点で考えてみると,(1)に関しては,基本綱領1の「技術士は,公衆の安全,健康及び福利を最優先に考慮する」という部分に反している.また,研修を受けていない作業員が作業を行うことは,「技術士は,自分の力量が及ぶ範囲の業務を行い,確信のない業務には携わらない」という部分にも反しているのではないか.またこれは,(3)の沈殿槽使用の提案時に,変更使用を認めた計画グループ主任にも該当するのではないか.主任は,ライン上の指示を出す資格がないにもかかわらず,正規のマニュアルとは異なる形状の容器の使用許可を出してしまっている.

 次に,JCOは十分な教育を社員にしていなかった.熟練した技術士が作業員の教育を行なう,またはそのような仕組みを会社が用意できなかったことが問題である.手順変更の連絡を行う際にも,知識を持った上司に報告することができていない点で,会社内で各部署などが連携して業務を行えていなかったのではないか.

 また,JCOも発注者も利益を最優先にし,現場の作業員や近隣住民の安全を疎かにしてしまったのではないだろうか.会社(JCO)の経営者は利益をあげようと,無理な注文を受ける.現場の作業員はその要求をクリアするために正規のマニュアルから逸脱した裏マニュアルを使用するようになる.長年,このようなことが行われ,事故も発生していなかった.そのため,現場や会社の感覚そのものが鈍ってしまっていたのではないだろうか.現場の裏マニュアルに気づかなかったのではなく,気づいていても利益のため黙認していたのではないかとも考える.

3. 事故後

 2000年,JCOはウラン加工業の認可を取り消された.また,JCOは刑事責任を問われ,刑事裁判により,法人としての罰金刑と社員数人に執行猶予つきの刑が出された.その他,近隣農家の風評被害に対して民事賠償を負った.また,この事故がきっかけとなり,2002年に「原子力施設安全情報申告制度」が制定された.この法律では,原子力従事者が法令違反等を発見した際に,それを通報することができる.通報や早期発見により,原子力事故を未然に防ぐことを目的としている.

4. 自分自身の失敗例について

 私は,研究で電気炉を使用している.この電気炉は,ガラス上に塗布したペーストを焼成するために用いる.元々この電気炉は,焼成温度と時間を調整することができたのだが,長年使用してきたことで温度の調整機能が衰えていた(表示では400℃などとなっていても実際にはその温度にならず,炉内で温度ムラが発生していた).
あるとき,その電気炉の電源部分を新しいものに変えて,温度調整をできるようにしようということになった.しかし電気炉はとても古いものだったので,インターネット等を調査しても,接続方法や型がわからず,どの線をどの出力に接続すればよいのかよくわからなかった.当時担当教官は外出中であったので,自分たちでやってみることにした.元の電源を真似して接続し,実際に電源を入れてみると,最初は順調に温度が上昇していったのだが次第に内部が赤く光り始めた.しばらくすると,すごい音を立てて研究室そのもののブレーカーが落ちてしまった.表示では400℃となっていたが,おそらく内部温度は1000℃近くになっていたのではないか.その時の電圧の出力は300〜400Vとなっていた.危うく,感電事故や大やけどなどの重大事故になりかけた.このような普段何気なく使用している身近なものに事故原因となるようなことがあったのかと感じた.「これくらいの変更なら許可を取らずに自分でやってみるか.失敗しても,大きな事故にはなるわけない」という考えで行なってしまったが,結果的にヒヤリハットの事例となってしまった.すぐに人に聞かずに,まず自分で考えて何でも試してみようという研究者の考えと,不安ならば誰かに意見を求めるべきという技術者の考えの境界線が難しいと感じた.結局,危険なので電気炉の電源は従来のもの使用することになった.

おわりに

 本レポートでは,JCO臨界事故から失敗について学び,その考察を行なった.また,自分自身の失敗と照らし合わせることで,不注意などで起きた事故を単純な事故として処理するのではなく,その事故を風化させずに,今後に活かすことができる教材として学ぶことができたと考える.

※ ここに掲載した文章は,学生から提出のあったレポートの中から後進の参考になるであろうと思われるものを講義担当者が選び,文章表現について添削を施したうえで提示しているものです。筆者の見解を,講義担当者ならびに学校が承認しているものではありません。


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